Par Craneal VIII (Nervio Auditivo)

Exploración

Exploración de la rama coclear

   La exploración debe realizarse en una habitación en que exista el mayor silencio posible. Se explora primeramente la percepción del sonido por la transmisión aérea y luego por la transmisión ósea. La primera se examina hablando con el enfermo o por medio de la prueba del reloj. Se ocluye un oído con la mano y se evita que el enfermo mire al médico, cuando éste pronuncia algunas palabras y preguntas sencillas. También se explora colocando enfrente del conducto auditivo externo del enfermo, un reloj de bolsillo o un diapasón vibrando. Se hace sucesivamente en ambos oídos, anotando si el enfermo oye a la misma distancia de ambos oídos, si hay diferencias entre uno y otro, o si en un lado escucha y en otro no. Normalmente se debe percibir hasta una distancia de 6 a 8 metros. La percepción del sonido por la transmisión ósea se explora por medio de las pruebas de Weber, Rinne y Schwabach.

Prueba de Weber

   Se coloca un diapasón vibrando en el vértice del cráneo y se le pregunta al enfermo cómo percibe la vibración. Normalmente se percibe igual en ambos oídos, en caso contrario se habla de Weber lateralizado, a la izquierda si se percibe más en el oído izquierdo, y lateralizado a la derecha si se percibe más en el oído derecho.

Prueba de Rinne

   Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoide del enfermo hasta que éste deje de percibir el sonido, a continuación se coloca el diapasón, todavía vibrando, delante del conducto auditivo externo del mismo oído. Normalmente debe oírse nuevamente la vibración del diapasón (Rinne positivo), cuando no ocurre así (Rinne negativo) es señal de que existe mejor transmisión ósea que aérea.

Prueba de Schwabach

   Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoide del enfermo, y se mide el tiempo en segundos que tarda el sonido en desaparecer, si dura más de 18 segundos, se dice que existe un Schwabach prolongado, si dura menos se dice que está acortado. También puede compararse la duración del sonido percibido por el enfermo y el percibido por el médico, asumiendo que este oiga bien.

Exploración de la rama vestibular

   Comprende la anamnesis y el examen objetivo. El interrogatorio deberá investigar dos aspectos subjetivos: 1º vértigo y 2º los zumbidos (acufenos). El vértigo es una sensación particular y desagradable de inestabilidad. El sujeto con vértigo, siente erróneamente que su cuerpo gira y los objetos circundantes permanecen fijos (vértigo subjetivo), o bien que los objetos a su alrededor son los que giran (vértigo objetivo). En los acufenos el sujeto refiere sonidos similares al tañido de una campana, a silbidos, o a ruidos de vapor. Cuando se debe a procesos que afectan la rama vestibular, los sonidos son de alta tonalidad y agudos. La exploración comprende: verificar si hay Nistagmus espontáneo, comprobar si hay Nistagmus provocado mediante diversas pruebas de excitación del laberinto, la prueba de la desviación del índice de Bárány y algunas pruebas que revelan trastornos del equilibrio estático y dinámico.

Nistagmus espontáneo

   En las alteraciones vestibulares el Nistagmus es rítmico, es decir, hay dos movimientos oculares. El primero (inicial) es lento, el segundo (reaccional) es rápido, volviendo el ojo en la dirección opuesta a aquella a que lo había llevado el movimiento inicial. La fase lenta es la fundamental del Nistagmus vestibular, mientras que la fase rápida es accesoria, pero esta última por ser la más evidente, es la que se utiliza para establecer la dirección del Nistagmus. La irritación del laberinto determina Nistagmus ipsilateral; la destrucción reciente del laberinto determinará Nistagmus espontáneo hacia el lado sano. Cuando la destrucción de uno de los laberintos tiene cierto tiempo, aparecerán fenómenos compensatorios por parte del otro laberinto que restablecen el equilibrio.

Prueba del Nistagmus provocado

Prueba rotacional

   Se sienta en una silla rotatoria al sujeto, con la cabeza inclinada 30º hacia delante y los ojos cerrados; se hace girar la silla a 10 vueltas cada 15 segundos, luego de un tiempo prudencial, se detiene el movimiento y se coloca el dedo del observador a 20cm de la comisura externa del ojo opuesto al sentido de la rotación, ordenando al sujeto que mire ese dedo, observándose un Nistagmus de dirección opuesta a la rotación, y cuya duración debe medirse con el reloj, siendo de 25 seg. para el laberinto izquierdo y de unos 35 seg. para el derecho. Luego de un tiempo prudencial se repite la prueba haciendo girar al sujeto en el sentido contrario. De esta forma se exploran los canales semicirculares horizontales de ambos laberintos. Si se desea explorar los canales semicirculares verticales se inclina la cabeza del sujeto 60º hacia atrás.

Interpretación

- Falta de Nistagmus provocado en ambos lados: destrucción de ambos laberintos.
- Ausencia o duración breve del Nistagmus provocado unilateral: destrucción ipsilateral de ese laberinto.
- En el caso de lesiones irritativas de un laberinto existirá Nistagmus espontáneo de ese lado y Nistagmus provocado mayor de 40 seg. Un Nistagmus provocado de menos de 15 seg. indica un laberinto inexitable, mientras que una duración mayor de 40 seg indica laberinto hiperexitable.

Prueba calórica, reflejo de Bárány o Nistagmus térmico

   Previo examen otoscópico que compruebe la indemnidad del tímpano, se procede a instilar, mediante una cánula apropiada y desde una altura de 30 cm, agua a 28ºC (agua fría) durante 30 a 40 seg. Si el sujeto tiene la cabeza derecha con la cara dirigida hacia delante, se produce un Nistagmus horizontal y rotacional hacia el mismo lado. Si se emplea agua a 44ºC (agua caliente) sucede lo contrario, sin embargo, debe emplearse agua fría, pues es mejor tolerada y es menos peligrosa. La prueba térmica tiene la ventaja de evitar la intervención del laberinto opuesto al lado explorado. La ausencia de Nistagmus en el lado explorado indica destrucción del laberinto, el retardo en su aparición, y la duración disminuida indican hipoexitabilidad del laberinto. La aparición acelerada y la duración aumentada indican hiperexitabilidad del laberinto.

Prueba de desviación del índice

   Cuando un sujeto normal ha observado el dedo índice del observador es capaz de tocarlo con los ojos cerrados. Cuando a este mismo sujeto se le realizan las pruebas de excitación laberínticas mencionadas anteriormente, se verá que en lugar de poder tocar con su índice el dedo del explorador, desplaza su índice en el sentido opuesto al Nistagmus provocado por dichas pruebas. En ciertos casos, por ejemplo, afecciones cerebelosas, se observará desviación espontánea del índice. Para explorarla se procede del siguiente modo: el enfermo, con su brazo extendido toca con su índice el del observador, quien se mantiene en una posición fija. A continuación se le ordena dejar caer su brazo extendido y con los ojos cerrados toque nuevamente el dedo índice del observador, describiendo un semicírculo desde fuera adentro.

Contrarrotación ocular o Gegenrollung

   Consiste en la rotación que efectúan los ojos hacia el lado opuesto cuando se inclina la cabeza esta rotación es de amplitud de 4º a 16º si la amplitud está aumentada indica hiperexitabilidad del laberinto, por el contrario una amplitud disminuida indica hipoexitabilidad.

Pruebas que revelan trastornos del equilibrio estático y dinámico

Desviación lateral del cuerpo

   Se observa al sujeto de pie, y en posición de firmes, si está comprometido el nervio vestibular el paciente se siente atraído en una dirección determinada, frecuentemente de lado, ocasionando su caída.

Romberg laberíntico

   Si estando el sujeto en posición de firmes se le hace cerrar los ojos se produce después de un breve tiempo una inclinación lateral con una débil oscilación. Este Romberg laberíntico se diferencia del Romberg tabético en que en éste las oscilaciones se presentan inmediatamente después de cerrar los ojos y se verifican en todo sentido.

Prueba de la adaptación estática de Rademaker-Garcin

   Un sujeto normal que se coloque a gatas sobre una camilla (es decir, apoyado sobre las rodillas y palmas de las manos) reaccionará a las rotaciones que se trasmiten a la camilla en sentido del eje longitudinal o transversal del sujeto, modificando sus puntos de apoyo de sus miembros de manera de mantener el equilibrio. Cuando el sujeto tiene alteraciones vestibulares faltan estas respuestas y el sujeto cae por el lado de la cama que se ha inclinado.

Marcha zigzagueante y marcha en estrella de Babinski-Weil

   En los padecimientos vestibulares el sujeto se desvía en la marcha hacia uno y otro lado, dando la marcha zigzagueante, al vendársele los ojos y pedirle que avance 10 pasos hacia delante y que retroceda, 5 veces seguidas, se observa que al no poder marchar en línea recta, la trayectoria total describe la figura de una estrella (marcha en estrella de Babinski-Weil o prueba de la marcha ciega).


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